3/20 第12回 子育ておしゃべりサロン

氏名（ひらがなでお願いします）

年代
10代20代30代40代50代60代70代80代90代

TEL（日中つながりやすい番号）

メールアドレス

お子様について

子どもの名前（ひらがなでお願いします）

月齢（開催日の月齢で記入してください）

コメント　※普段の悩みやご要望がございましたらご記入ください。

持ち物・注意事項

• お子様の持ち物にはすべて名前をご記入ください。

• おやつ、水分補給用の飲み物をご持参ください。

• オムツの方は、替えのオムツ、ビニール袋をご用意ください。

応募時の注意事項

※今回の募集で収集した個人情報は、本講座受講管理業務および講座案内のみに利用させていただきます。個人情報は「個人情報保護方針」に則り厳正に管理しております。ご理解いただけましたら以下の承認するにチェックを入れてください。

応募時の注意事項について理解しました

新型コロナウイルス感染症拡大防止に関する注意事項

• ★マスクの着用（保育を受けられるお子様は除きます）

• ★施設利用前の手洗い又は手指の消毒（できるだけ消毒液や除菌シート等の持参にご協力をお願いします。）

• ★健康チェック（以下にひとつでも当てはまる方は、来館をお控えください。）

• 平熱と比較してプラス１度を超える発熱がある。

• せき、のどの痛み等、風邪の症状がある。

• だるさ（けんたい感）、息苦しさ（呼吸困難）がある。

• 嗅覚や味覚の異常がある。

• 体が重く感じる、疲れやすい等の症状がある。

• 新型コロナウイルス感染症陽性者との濃厚接触があり、保健所や医療機関等から行動制限を求められている期間中である。

• 過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある。

新型コロナウイルス感染症拡大防止に関する注意事項について理解しました